Ρύθμιση βάρους και σακχαρώδης διαβήτης, μια αμφίδρομη σχέση

O Δρ. Ανδρέας Μελιδώνης, Υπεύθυνος του Διαβητολογικού Κέντρου του Τζάνειου Νοσοκομείου μελετά την, εξαιρετικά σημαντική, σύνδεση του βάρους με τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, γεγονός που απασχολεί πολλούς ασθενείς που επιβάλλεται να ελέγχουν δια βίου το βάρος τους.
Παχυσαρκία και Σακχαρώδης Διαβήτης
Ο σακχαρώδης διαβήτης και ιδιαίτερα ο διαβήτης τύπου ΙΙ (ΣΔ ΙΙ) είναι μία κλινική οντότητα με ολοένα αυξανόμενη επίπτωση. Σχεδόν το 90%των ατόμων με διαβήτη χαρακτηρίζονται σαν ΣΔ ΙΙ και εξ αυτών το 90% είναι υπέρβαροι (ΒΜΙ>27) ή παχύσαρκοι (ΒΜΙ>30). Η παχυσαρκία αναγνωρίζεται σήμερα σαν ο σημαντικότερος τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση του διαβήτη. Συνεχείς μελέτες τόσο σε άνδρες , όσο και σε γυναίκες, έδειξαν καθαρά την σύνδεση μεταξύ παχυσαρκίας και ΣΔ ΙΙ. Εκτός μάλιστα από τον βαθμό και την διάρκεια της παχυσαρκίας, που είναι κύριοι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη ΣΔ ΙΙ, και η συνεχής αύξηση του βάρους επίσης είναι παράγων κινδύνου.
Οι μηχανισμοί οι οποίοι μπορούν να εξηγήσουν τη στενή σχέση παχυσαρκίας και ΣΔΙΙ δεν είναι απόλυτα γνωστοί. Αναμφισβήτητα πάντως η παχυσαρκία μειώνει την ιστική ινσουλινοευαισθησία, προκαλώντας αντιρροπιστική αύξηση της ινσουλινοέκκρισης του β-κυττάρου. Η ινσουλινοέκκριση που αντιρροπεί την υπάρχουσα ινσουλινοαντίσταση εκτός εάν συνυπάρχει γενετική διαταραχή του β-κυττάρου, δεν θα επιτρέψει την αναγκαία αύξηση της ινσουλινοέκκρισης με αποτέλεσμα την εμφάνιση του ΣΔΙΙ. Το γεγονός ότι μόνο το 30-50%των παχύσαρκων θα αναπτύξουν ΣΔ ή IGT επιβεβαιώνει την ύπαρξη γενετικής προδιάθεσης για την ανάπτυξη ΣΔ.
Έμφαση τελευταία δίνεται και στην κατανομή της παχυσαρκίας καθώς το σπλαχνικό (ενδοκοιλιακό λίπος) συνδέεται όχι μόνο με τον ΣΔΙΙ, αλλά και με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Το κοιλιακό λίπος σε σχέση με το υποδόριο έχει περισσότερα κύτταρα ανά μονάδα, μεγαλύτερη αιματική ροή, περισσότερους υποδοχείς γλυκοκορτικοειδών και πιθανόν περισσότερους υποδοχείς ανδρογόνων.
Η κεντρική παχυσαρκία σήμερα θεωρείται συνιστώσα του μεταβολικού συνδρόμου και συνδέεται ισχυρά με διάφορες μεταβολικές διαταραχές (αντίσταση στην ινσουλίνη, υπερινσουλιναιμία, υπέρταση, ινωδολυτικές και ενδοθηλιακές διαταραχές) που όλες ευοδώνουν την ανάπτυξη της αθηρωματικής διαδικασίας. Αξιόλογος κλινικός δείκτης εκτίμησης της παχυσαρκίας κεντρικού τύπου παραμένει ο WHR (πηλίκο ομφαλικής περιμέτρου προς περίμετρο λαγονίων ακρολοφιών).
Η απώλεια βάρους στην πρόληψη και αγωγή του Σακχαρώδη Διαβήτη ΙΙ
Ο αποτελεσματικός έλεγχος του σωματικού βάρους αποτελεί ουσιαστικό κρίκο στην αλυσίδα της μακροχρόνιας θεραπείας του ΣΔ. Μελέτες έχουν δείξει ότι απώλεια 5-10% του ΣΒ μπορεί να συνοδευθεί από ποικίλες θετικές επιδράσεις στις διάφορες συνιστώσες του μεταβολικού συνδρόμου (ινσουλινοαντοχής, υπεργλυκαιμία, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία). Απώλεια5% του ΣΒ επιτυγχάνει μικρή αλλά αξιοσημείωτη μείωση των επιπέδων τηςHbA1C, ενώ απώλεια 10%του ΣΒ επιφέρει δραματική βελτίωση της γλυκαιμικής ρύθμισης με μείωση της HbA1C περισσότερο από 1%. Επίσης μπορούν να υπάρξουν και βελτιώσεις στο προσδόκιμο επιβίωσης σαν αποτέλεσμα της μείωσης του ΣΒ. Ο Lean και οι συνεργάτες συμπέραναν, εκτιμώντας τα δεδομένα των μελετών τους, ότι καθε kg απώλειας βάρους σε άτομα με ΣΔΙΙ αυξάνει το προσδόκιμο επιβίωσης κατά 3-4μήνες.
Η απώλεια βάρους και η βελτίωση στην ιστική ινσουλινοαντίσταση έχουν σαν αποτέλεσμα την πρόληψη ή τουλάχιστον την καθυστέρηση στην εμφάνιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ σε άτομα με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη (άτομα παχύσαρκα ή άτομα με διαταραγμένη ανοχή γλυκόζης).
Η Σουηδική μελέτη SOS (Swedish Obese Subjects) διερεύνησε την επίδραση της χειρουργικά προκαλούμενης απώλειας βάρους στη νοσηρότητα και θνησιμότητα ατόμων με σοβαρή (γ΄ βαθμού) παχυσαρκία. Μετά από 2 χρόνια η ομάδα των χειρουργικά αντιμετωπισθέντων παχύσαρκων είχε χάσει κατά μέσο όρο 27,3kg έναντι 0,6 kg της ομάδας control. Το γεγονός αυτό συνοδεύθηκε με 16 φορές μείωση ανάπτυξης σακχ.διαβήτη τύπου ΙΙ στην ομάδα με την μεγάλη απώλεια βάρους (0,4 % vs6%), και η σημαντική αυτή διαφορά μεταξύ των 2 ομάδων διατηρήθηκε για τουλάχιστον 8 χρόνια παρακολούθησης.
Τα αποτελέσματα επίσης της μελέτης DPP (Diabetes Prevention Program) ήταν απόλυτα επιβεβαιωτικά για την ωφέλιμη επίδραση της μέτριας απώλειας βάρους στην εμφάνιση του ΣΔ ΙΙ. Στην πολυκεντρική αυτή Αμερικανική μελέτη 3200 υπέρβαρα άτομα με διαταραγμένη ανοχή γλυκόζης (IGT) τυχαιοποιήθηκαν σε μία από τις τρεις κατωτέρω ομάδες: 1) ομάδα placebo, 2)ομάδα που λάμβανε Metformin 850 mg/ ημερησίως και 3)ομάδα υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης. Οι συμμετέχοντες στην τρίτη ομάδα σχεδιάστηκε να παρουσιάσουν απώλεια βάρους 7% του αρχικού σωμ. βάρους και να αυξήσουν τη σωματική τους άσκηση σε >150 λεπτά την εβδομάδα. Η διάρκεια της μελέτης ήταν 4 χρόνια. Η μεγαλύτερη μέση απώλεια βάρους στην γ΄ομάδα ήταν 7 kg στον 6ο μήνα και η απώλεια αυτή μειώθηκε σε 4 kg στον 4ο χρόνο παρακολούθησης. Τα αποτελέσματα στο τέλος της μελέτης ήταν εντυπωσιακά. Η ομάδα της υγιειονοδιαιτητικής παρέμβασης με την μέτρια απώλεια βάρους παρουσίασε μείωση της επίπτωσης του ΣΔΙΙ κατά την 4ετία κατά 58% συγκρινόμενη με την ομάδα placebo και κατά 39% συγκρινόμενη με την ομάδα της Metformin. Παρόμοια εντυπωσιακά αποτελέσματα έδειξε και η Φιλανδική DPS (Diabetes Prevention Study) σε υπέρβαρα άτομα με IGT.
Η φαρμακοθεραπεία για την παχυσαρκία επίσης έχει σημασία για την πρόληψη του ΣΔΙΙ, δια μέσου της απώλειας βάρους που επιτυγχάνει. Η μελέτη XENDOS (Σουηδική μελέτη πολυκεντρική, διπλή τυφλή, τυχαιοποιημένη, διάρκειας 4 ετών) έδειξε ότι η ομάδα που ελάμβανε φαρμ. αγωγή για την παχυσαρκία (Orlistat) παρουσίασε σημαντική μείωση κατά 37 % της εμφάνισης του ΣΔΙΙ, έναντι της ομάδας που ελάμβανε placebo.
Αναφορικά με την συμβολή της απώλειας βάρους στην αγωγή του ΣΔΙΙ είναι σαφές ότι και μικρή απώλεια βάρους (»10% του σωμ. βάρους) έχει ευεργετικές επιδράσεις όχι μόνο στην γλυκαιμική ρύθμιση αλλά και στις άλλες μεταβολικές παραμέτρους. Επισημαίνεται όμως η δυσκολία επίτευξης απώλειας βάρους στο άτομο με ΣΔ καθώς και η προσπάθεια αυτή υπερκαλύπτεται από τις αντιδιαβητικές αγωγές (σουλφονυλουρία, θειαζολιδινεδιόνες, ινσουλίνη) που προκαλούν αύξηση βάρους.
Η υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση
Η συνηθέστερη παρέμβαση πρώτης γραμμής στους υπέρβαρους ασθενείς με ΣΔΙΙ είναι η δίαιτα κι η άσκηση. Η διαιτητική αγωγή αποσκοπεί στην τροποποίηση της δίαιτας των παχύσαρκων διαβητικών ατόμων, ώστε να επιτευχθεί μείωση της θερμιδικής πρόσληψης. Απαιτείται από τον θεράποντα γιατρό και διαιτολόγο σχεδιασμός ατομικού διαιτολογίου (διαβητική δίαιτα) μειωμένης θερμιδικής αξίας κατά 500-1000 θερμίδες (καθημερινά) σε σχέση με το σύνηθες διαιτολόγιο του ατόμου στο οποίο απευθύνεται. Έλλειμμα 500-1000 θερμίδων ημερησίως οδηγεί σε απώλεια βάρους ½ -1kg την εβδομάδα. Γενικά πάντως υποθερμιδικές δίαιτες 1000-1200kcal/ημερησίως πρέπει να επιλεγούν για τις περισσότερες παχύσαρκες γυναίκες με ΣΔΙΙ, ενώ δίαιτες 1200-1600 kcal/ημέρα θα είναι κατάλληλες για τους άνδρες. Οι υποθερμιδικές αυτές δίαιτες (LCD) είναι διαφορετικές από τις πολύ χαμηλής θερμιδικής περιεκτικότητας διαιτών (VLCD-λιγότερες των 800kcal/ημερησίως), οι οποίες απαιτούν συνεχή παρακολούθηση των ασθενών, συμπλήρωμα διαφόρων στοιχείων και βιταμινών, και ειδικούς θεραπευτές με συνέπεια να αποφεύγεται η χρησιμοποίησή τους.
Η σωματική άσκηση είναι μία σημαντική συνιστώσα της θεραπευτικής προσπάθειας για απώλεια βάρους. Αν και δεν θα οδηγήσει σε σημαντικά μεγαλύτερη απώλεια βάρους, συγκριτικά με την εφαρμογή της δίαιτας μόνο, εν τούτοις φαίνεται ότι η άσκηση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην πρόληψη της επανάκτησης βάρους. Επίσης η άσκηση βελτιώνει την ιστική ινσουλινοευαισθησία, τις λιπιδαιμικές διαταραχές,την γλυκαιμική ρύθμιση,ενώ συμβάλλει σε απώλεια βάρους που προέρχεται από λιπώδη κι όχι μόνο από μυϊκό ιστό. Η συνιστώμενη σωματική άσκηση θα πρέπει να είναι βαθμιαία αυξανόμενης έντασης, κυρίως αεροβική (βάδισμα, κολύμπι, ποδηλασία κλπ.), και εξατομικευμένη.
Ο ρόλος της ψυχολογικής υποστήριξης.
Η επιτυχής αντιμετώπιση του υπερβάλλοντος βάρους στον σακχαρώδη διαβήτη απαιτεί πολυπαραγοντική προσέγγιση που, εκτός των άλλων, θα δίνει έμφαση και στις αλλαγές της συμπεριφοράς του παχύσαρκου διαβητικού. Έτσι στοιχεία κλειδιά της συμπεριφοριολογικής παρέμβασης είναι: το εξατομικευμένο πρόγραμμα, η αμφίδρομη σχέση επικοινωνmpίας γιατρού κι ασθενούς, η υποστήριξη στην πρώιμη φάση, οι ρεαλιστικοί στόχοι για το κάθε ασθενή, οι αλλαγές της συμπεριφοράς, η ενθάρρυνση και η ψυχολογική υποστήριξη.
ΠΗΓΗ: Health4you.gr