Οδηγία για τη Θεώρηση Ιατρικών Γνωματεύσεων – Παραπεμπτικών Παροχών Ε.Κ.Π.Υ. εξέδωσε η διοίκηση του ΕΟΠΥΥ.
Η θεώρηση των ιατρικών γνωματεύσεων-παραπεμπτικών που αφορούν παροχές του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας γίνεται από ελεγκτές ιατρούς ως εξής:
-1. Σε περίπτωση έκδοσης τους από Νοσοκομείο εντός του τόπου κατοικίας του ασφ/νου, η θεώρηση γίνεται:
• από τον ελεγκτή ιατρό του Νοσοκομείου και επί ελλείψεώς του,
• από τον ελεγκτή ιατρό του ΠΕΔΥ (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) του τόπου κατοικίας του ασφ/νου,
-2. Σε περίπτωση έκδοσης από Νοσοκομείο εκτός του τόπου κατοικίας του ασφ/νου, η θεώρηση γίνεται:
• από τον ελεγκτή ιατρό του Νοσοκομείου και επί ελλείψεώς του,
• από τον ελεγκτή ιατρό του ΠΕΔΥ (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) του νομού του Νοσοκομείου έκδοσης της γνωμάτευσης,
• από ελεγκτή ιατρό του ΠΕΔΥ (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) του τόπου κατοικίας του ασφ/νου,
-3. Σε περίπτωση έκδοσης από ιδιώτη ιατρό ή ιδιωτικό θεραπευτήριο εντός του τόπου κατοικίας του ασφ/νου, η θεώρηση γίνεται:
• από ελεγκτή ιατρό του ΠΕΔΥ (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) του τόπου κατοικίας του ασφ/νου,
-4. Σε περίπτωση έκδοσης από ιδιώτη ιατρό ή ιδιωτικό θεραπευτήριο εκτός του τόπου κατοικίας του ασφ/νου, η θεώρηση γίνεται:
• από τον ελεγκτή ιατρό του ΠΕΔΥ (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) του νομού έκδοσης της γνωμάτευσης-παραπεμπτικού,
• από ελεγκτή ιατρό του ΠΕΔΥ (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) του τόπου κατοικίας του ασφ/νου,
-5. Σε περίπτωση έκδοσης από ιατρό Π.Ε.Δ.Υ. (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) εντός του τόπου κατοικίας του ασφ/νου, η θεώρηση γίνεται:
• από ελεγκτή ιατρό του ΠΕΔΥ (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) του τόπου κατοικίας του ασφ/νου,
-6. Σε περίπτωση έκδοσης από ιατρό Π.Ε.Δ.Υ. (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) εκτός του τόπου κατοικίας του ασφ/νου, η θεώρηση γίνεται:
• από τον ελεγκτή ιατρό του ΠΕΔΥ (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) του νομού έκδοσης της γνωμάτευσης-παραπεμπτικού,
• από ελεγκτή ιατρό του ΠΕΔΥ (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) του τόπου κατοικίας του ασφ/νου.
—Από τα ανωτέρω συνάγεται ότι δεν γίνονται αποδεκτές θεωρήσεις από ελεγκτές ιατρούς:
• εκτός του νομού του τόπου κατοικίας του ασφ/νου (περιπτώσεις 1, 3, 5),
• εκτός του νομού που ανήκουν τα Νοσοκομεία και οι Ιδιώτες Πάροχοι που εκδίδουν τις ιατρικές γνωματεύσεις-παραπεμπτικά και εκτός του νομού του τόπου κατοικίας του ασφ/νου (περιπτώσεις 2, 4, 6).
Η θεώρηση των ιατρικών γνωματεύσεων-παραπεμπτικών γίνεται εντός 10 ημερολογιακών ημερών από την ημερομηνία έκδοσής τους συμπεριλαμβανομένης κι αυτής (σε εναρμόνιση με το υπ΄αρ. πρωτ. ΔΒ4Γ/Γ55/17/οικ.35588/24.8.2017 έγγραφο της Δ/νσης Φαρμάκου που αναρτήθηκε στα Νέα-Ανακοινώσεις της ιστοσελίδας του Οργανισμού) και ο ελεγκτής ιατρός οφείλει να αναγράφει την ημερομηνία θεώρησης θέτοντας τη σφραγίδα και υπογραφή του.
Στις περιπτώσεις έκδοσης περισσοτέρων της μίας ιατρικών γνωματεύσεων- παραπεμπτικών για την ίδια παροχή (παροχές 3μήνου – 6μήνου – ετήσιες), η θεώρηση των ιατρικών γνωματεύσεων-παραπεμπτικών γίνεται σε όλα τα φύλλα ιατρικών γνωματεύσεων-παραπεμπτικών, εξ αρχής, εντός 10 ημερολογιακών ημερών από 3 την ημερομηνία έκδοσής τους, συμπεριλαμβανομένης και αυτής (παρατίθενται οι παροχές για τις οποίες μπορούν να εκδοθούν 3μηνες , 6 μηνες, ετήσιες, γνωματεύσεις – παραπεμπτικά).
Τέλος, υπενθυμίζουμε ότι:
1. Οι ελεγκτές ιατροί οφείλουν να εγκρίνουν δαπάνες που προβλέπονται από τον Ε.Κ.Π.Υ.,
2. Οι ελεγκτές ιατροί των Μ.Υ. και Κ.Υ. του Π.Ε.Δ.Υ. εγκρίνουν τις παροχές (π.χ. υγειονομικό υλικό, φυσικοθεραπείες, ειδική αγωγή, πρόσθετη περίθαλψη, κ.α.) που ορίζονται στον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) του ΕΟΠΥΥ σε μη νοσηλευόμενους ασφαλισμένους,
3. Σε χρόνια νοσήματα όπου ο ασφ/νος δεν είναι περιπατητικός, και επομένως δεν υπάρχει φυσική παρουσία του, ο ελεγκτής μπορεί α) να ζητήσει να του προσκομισθεί απόφαση από ΚΕΠΑ, δεδομένου ότι υφίστανται σήμερα κατ’ οίκον επιτροπές πιστοποίησης ΚΕΠΑ, προκειμένου να εγκρίνει δαπάνες για τις οποίες υπάρχει εκ μέρους του κάποια αμφιβολία, β) να ζητήσει να του προσκομισθούν από τον ασφ/νο ή συγγενή του Α’ βαθμού, ή άλλο νόμιμα εξουσιοδοτημένο πρόσωπο, στοιχεία κλινικών, εργαστηριακών ελέγχων και δεδομένα θεραπείας σχετικών με την πάθησή του και γ) να ζητήσει εξέταση κατ’ οίκον από επιτροπή ιατρών ΠΕΔΥ αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας.
Το παρόν έχει ισχύ για γνωματεύσεις – παραπεμπτικά που θα εκδοθούν από 1/1/2018.
ΠΑΡΟΧΕΣ ΓΙΑ ΤΙΣ ΟΠΟΙΕΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΚΔΟΘΕΙ 3ΜΗΝΗ – 6ΜΗΝΗ – ΕΤΗΣΙΑ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ -ΠΑΡΑΠΕΜΠΤΙΚΟ:
ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΕΙΔΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ
ΜΕΓΙΣΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΝΙΑΙΩΝ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΕΩΝ ΣΕ ΜΙΑ ΕΠΙΣΚΕΨΗ
Έως 3 μήνες:
-ΔΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΑΠΟ: • ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΟ ΕΝΤΕΡΟΥ, • ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΒΡΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ, • ΕΚΤΟΜΗ ΕΙΛΕΟΥ, • ΜΕΡΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΚΤΟΜΗ ΜΕ ΓΑΣΤΡΟΝΗΣΤΙΔΟΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗ, • ΓΑΣΤΡΟΣΤΟΜΙΑ, • ΝΗΣΤΙΔΟΣΤΟΜΙΑ, • ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΤΙΔΑ, • ΑΚΤΙΝΙΚΗ ΕΝΤΕΡΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΑΚΤΙΝΙΚΗ ΟΙΣΟΦΑΓΙΤΙΔΑ, • ΑΓΑΜΜΑΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΑ
-ΠΡΟΩΡΑ ΛΙΠΟΒΑΡΗ ΝΕΟΓΝΑ ΕΩΣ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ ΤΩΝ 6 ΜΗΝΩΝ, ΝΕΟΓΝΑ ΜΕ ΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΕΝΤΕΡΟΚΟΛΙΤΙΔΑ Η ΜΕ ΒΡΑΧΥ ΕΝΤΕΡΟ
Έως 6 μήνες:
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ, ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ, ΒΑΡΕΙΑ ΠΑΣΧΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΙΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕΣΩ ΓΑΣΤΡΟΣΤΟΜΙΑΣ ΝΗΣΤΙΔΟΣΤΟΜΙΑΣ, ΑΛΛΕΡΓΙΑ ΣΤΟ ΓΑΛΑ ΑΓΕΛΑΔΑΣ, ΜΥΑΣΘΕΝΕΙΑ ΝΟΣΟΣ PARKINSON ΝΟΣΟΣ ΚΙΝΗΤΙΚΟΥ ΝΕΥΡΩΝΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟ DOWN
Έως 12 μήνες:
ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ
ΑΝΑΛΩΣΙΜΟ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟ ΥΛΙΚΟ
ΜΕΓΙΣΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΝΙΑΙΩΝ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΕΩΝ ΣΕ ΜΙΑ ΕΠΙΣΚΕΨΗ
Έως 2 μήνες:
ΕΠΙΘΕΜΑΤΑ ΜΕΡΙΚΟΥ ΠΑΧΟΥΣ, ΕΠΙΘΕΜΑΤΑ ΟΛΙΚΟΥ ΠΑΧΟΥΣ
Έως 3 μήνες:
ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ ΟΥΡΟΣΥΛΛΕΚΤΕΣ, ΑΝΑΛΩΣΙΜΟ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟ ΥΛΙΚΟ
Έως 6 μήνες:
ΟΣΤΟΜΙΚΑ ΥΛΙΚΑ, ΑΝΑΛΩΣΙΜΑ ΑΝΤΛΙΑΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ
ΓΙΑ ΤΑ ΑΝΑΛΩΣΙΜΑ ΥΛΙΚΑ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΗ:
- ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΟ ΥΛΙΚΟ → ΕΚΔΙΔΟΝΤΑΙ ΤΡΕΙΣ 2ΜΗΝΕΣ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΕΙΣ
- ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΜΕ ΕΤΗΣΙΟΝ ΠΛΑΦΟΝ → ΕΚΔΙΔΕΤΑΙ ΜΙΑ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ.
ΓΙΑ ΤΑ ΕΙΔΗ ΤΟΥ ΑΡΘ. 15 ΤΟΥ Ε.Κ.Π.Υ.:
- ΑΚΟΥΣΤΙΚΑ
- ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΑ (ΕΞΑΙΡΕΙΤΑΙ Η ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ¨ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΑ-ΠΑΡΟΧΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ)*
- ΟΠΤΙΚΑ
- ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΑ
- ΔΙΑΦΟΡΑ
- ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ (ΕΞΑΙΡΕΙΤΑΙ ΤΟ ΑΝΑΛΩΣΙΜΟ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΤΗΣ) ** ΕΚΔΙΔΕΤΑΙ ΜΙΑ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ.
*ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ : ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΑ-ΠΑΡΟΧΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ:
- ΣΥΜΠΥΚΝΩΤΗΣ ΟΞΥΓΟΝΟΥ (ΕΝΟΙΚΙΟ)
- ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΥΓΡΟ
- ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΑΕΡΙΟ
ΕΚΔΙΔΟΝΤΑΙ ΕΩΣ 6 ΜΗΝΙΑΙΕΣ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΕΙΣ.
**ΓΙΑ ΤΑ ΑΝΑΛΩΣΙΜΑ ΥΛΙΚΑ ΤΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ:
ΕΚΔΙΔΟΝΤΑΙ ΕΩΣ 3 ΜΗΝΙΑΙΕΣ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΕΙΣ.
