* γράφει ο Ανδρέας Μελιδώνης, Διευθυντής Διαβητολογικού Ιατρείου Τζάνειου Νοσοκομείου, Πρόεδρος της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
Η στεφανιαία νόσος (ΣΝ) είναι η πλέον ενδιαφέρουσα και σημαντική επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη, το κύριο αίτιο νοσηρότητας και θνησιμότητας, καθώς είναι υπεύθυνη για το 60 – 70% των θανάτων των διαβητικών ασθενών και η πιο συχνή αιτία νοσηλείας των ατόμων με διαβήτη (νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη, έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια κλπ).
Αξιόπιστες πληθυσμιακές μελέτες δείχνουν σχετικό κίνδυνο θανάτου από στεφανιαία νόσο διπλάσιο για τους διαβητικούς άνδρες και πενταπλάσιο για τις διαβητικές γυναίκες. Οι διαβητικοί ασθενείς με έμφραγμα μυοκαρδίου παρουσιάζουν διπλάσιο κίνδυνο θνησιμότητας κατά τη νοσηλεία τους, αλλά και μετά τη νοσηλεία.
Από εξαετίας ήδη κατευθυντήριες οδηγίες μεγάλων οργανισμών θεωρούν το σακχαρώδη διαβήτη ισοδύναμη κατάσταση της στεφανιαίας νόσου από πλευράς αγγειακής επιβαρύνσεως και βλάβης και όχι απλά και μόνο παράγοντα κινδύνου για ΣΝ.
Μέχρι και 25% των διαβητικών μπορεί να έχουν στεφανιαία νόσο χωρίς συμπτώματα ή κλινική εικόνα.
Τα τελευταία χρόνια επίσης ιδιαίτερη σημασία δίνεται και στην προδιαβητική φάση που συνδέεται με αυξημένη επίπτωση των παραγόντων κινδύνου, με αυξημένη τη συχνότητα παρουσίας του μεταβολικού συνδρόμου και με διπλασιασμό του κινδύνου εμφάνισης στεφανιαίας νόσου.
Ο αυξημένος στεφανιαίος κίνδυνος των διαβητικών δεν μπορεί να εξηγηθεί μόνο από την αυξημένη συχνότητα εμφάνισης μερικών από τους κλασικούς παράγοντες κινδύνου (κυρίως υπέρτασης και δυσλιπιδιαμίας). Η μεγάλη μελέτη MRFIT έδειξε ότι οι διαβητικοί σε κάθε επίπεδο οποιουδήποτε από τους κλασικούς παράγοντες κινδύνου, παρουσιάζουν τριπλάσιο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου. Έρευνα έδειξε ότι οι διαβητικοί παρουσιάζουν σημαντικά σοβαρότερη στεφανιαία νόσο, δηλαδή νόσο τριών αγγείων. Το διαβητικό status φαίνεται έτσι ότι ευνοεί την ταχεία ανάπτυξη της αθηρωματικής διαδικασίας και του καρδιαγγειακού κινδύνου.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΑ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΔ
Είναι αυτονόητο ότι συμπτώματα υποδηλούντα πιθανή στεφανιαία νόσο (προκάρδιο άλγος, άτυπα οπισθοστερνικά ή επιγαστρικά άλγη με ζάλη και ιδρώτα κλπ) θα πρέπει να οδηγήσουν το άτομο με διαβήτη στον καρδιολόγο για εκτίμηση και έλεγχο της κατάστασής του. Το ενδιαφέρον ερώτημα είναι ποιον έλεγχο και πότε πρέπει να κάνουν τα ασυμπτωματικά για στεφανιαία νόσο άτομα με διαβήτη. Στα πλαίσια αυτού του ελέγχου θα διερευνηθεί και η πιθανότητα ύπαρξης σιωπηλής ισχαιμίας, της στεφανιαίας νόσου δηλαδή που δεν συνοδεύεται με συμπτώματα, εύρημα συχνό στα διαβητικά άτομα.
Οι τελευταίες οδηγίες (2007) από την Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία απαντούν ως εξής:
Στεφανιαία νόσος και Διαβήτης: σημαντική αλλά αντιμετωπίσιμη επιπλοκή
Ο Πρόεδρος της ΕΔΕ και Διευθυντής του Διαβητολογικού Ιατρείου του Τζάνειου, Ανδρέας Μελιδώνης, αναλύει τη σχέση του διαβήτη με τη στεφανιαία νόσο.
– Άτομα με διαβήτη που έχουν ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, περιφερικής αγγειοπάθειας των κάτω άκρων, ή παρουσιάζουν σημαντικές στενώσεις στις καρωτιδικές ή νεφρικές αρτηρίες θα πρέπει να ελεγχθούν για στεφανιαία νόσο.
– Άτομα με διαβήτη με παρουσία 2 τουλάχιστον επιπλέον παραγόντων κινδύνου (κάπνισμα, υπερχοληστεριναιμία, υπέρταση, κληρονομικό ιστορικό στεφανιαίας νόσου, κοιλιακή παχυσαρκία, έλλειψη άσκησης, μεγάλη ηλικία κλπ) θα πρέπει επίσης να ελεγχθούν.
– Άτομα με διαβήτη με μικρολευκωματινουρία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ή σημαντικού βαθμού διαβητική αμφ/θεια ή αυτόνομη νευροπάθεια, θα πρέπει να ελεγχθούν.
– Επίσης διαβητικοί με άτυπες ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές ή άτυπα συμπτώματα (πχ. δύσπνοια) χρήζουν παραπέρα ελέγχου για στεφανιαία νόσο.
Όλοι όσοι ανήκουν στις κατηγορίες αυτές πρέπει να υποβληθούν σε τεστ κόπωσης. Εάν το τεστ κόπωσης είναι παθολογικό τότε ο καρδιολόγος θα προσδιορίσει την παραπέρα διαγνωστική και θεραπευτική πορεία. Εάν είναι φυσιολογικό, θα επαναληφθεί μετά 3 – 5 χρόνια.
ΠΡΩΤΟΓΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΕΙΣ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ
Οι στόχοι πρόληψης αφορούν τους κύριους παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι, ως γνωστόν, είναι: η υπερχοληστερολαιμία, η υπέρταση και το κάπνισμα. Συγκεκριμένα, όσον αφορά την υπέρ- ή δυσλιπιδαιμία, οι στόχοι είναι επίτευξη τιμών LDL100mg%, HDL>45mg%, και τριγλυκεριδίων <150mg%.
H διαβητική δυσλιπιδαιμία χαρακτηρίζεται ως γνωστόν, ποσοτικά κυρίως από υπετριγλυκεριδαιμία και μειωμένα επίπεδα HDL και ποιοτικά κυρίως από μικρές πυκνές LDL και αυξημένη μεταγευματική λιπαιμία. Μεγάλοι οργανισμοί και πολλές νεώτερες έρευνες έχουν χαρακτηρίσει την LDL σαν την κύρια αθηρογόνα λιποπρωτείνη και τη μείωσή της σαν κύριο στόχο της πρωτογενούς υπολιπιδαιμικής αγωγής. Οι πρόσφατες κατευθύνσεις της Αμερικάνικης Διαβητολογικής Εταιρείας προσδιορίζουν αυστηρούς στόχους στην LDL (<100mg%) στα πλαίσια της πρωτογενούς πρόληψης της στεφανιαίας νόσου, ενώ συνιστούν ετησίως εξέταση όλων των λιπιδαιμικών μορίων.
Αναφορικά με την υπέρταση, οι κατευθυντήριες συστάσεις μεγάλων οργανισμών (6η Ανακοίνωση Εθνικής Επιτροπής των ΗΠΑ για την υπέρταση και του ΠΟΥ το 1999), προτείνουν ως επιθυμητό στόχο τα επίπεδα των 130mmHg για τη συστολική και 80 mmHg για τη διαστολική πίεση. Η ανάλυση, εξάλλου, των δεδομένων της ΗΟΤ Study έδειξε, ότι η μόνη υποκατηγορία ασθενών που παρουσίασαν μείωση (κατά 50%) των καρδιαγγειακών συμβαμάτων, όταν η διαστολική πίεση μειώθηκε στα 80 mmHg, ήταν οι διαβητικοί. Έτσι, καθίσταται ευνόητη η επιβολή αυστηρών οδηγιών σχετικά με τους στόχους της αντιυπερτασικής αγωγής.
Εξαιρετικής σημασίας για την πρωτογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου είναι η διακοπή του καπνίσματος. Από δεδομένα μελετών, προκύπτει ότι, εάν για την πρόληψη ενός θανάτου από στεφανιαία νόσο διαβητικού ασθενούς χρειάζεται αντιυπερτασική αγωγή 3.345 ατόμων για ένα έτος ή υπολιπιδαιμική αγωγή 2.500 ατόμων για ένα έτος, απαιτείται διακοπή καπνίσματος μόνο 1.328 ατόμων για ένα έτος, προκειμένου να επιτευχθούν τα ίδια αποτελέσματα.
Μεγάλη, εξάλλου, είναι η επιστημονική συζήτηση που γίνεται σχετικά με τους γλυκαιμικούς στόχους για την πρόληψη της στεφανιαίας νόσου και, γενικότερα της μακροαγγειοπάθειας. Φαίνεται ότι η μείωση του σακχάρου (γλυκαιμική ρύθμιση) δεν σημαίνει αυτόματα και πάντα μείωση του κινδύνου εμφάνισης Σ.Ν. Παρόλα αυτά η όσο το δυνατόν καλύτερη γλυκαιμική ρύθμιση πρέπει να είναι ο στόχος της πρωτογενούς πρόληψης. Στο πρόσφατο Ευρωπαϊκό Διαβητολογικό Συνέδριο που έγινε στη Ρώμη ανακοινώθηκαν δεδομένα από μεγάλη αγγλική μελέτη σύμφωνα με τα οποία η αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση στα πρώτα χρόνια εμφάνισης του διαβήτη έχει σαν αποτέλεσμα σημαντική μείωση των θανατηφόρων επεισοδίων και των καρδιαγγειακών συμβαμάτων ακόμα και χρόνια αρκετά μετά το πέρας της αυστηρής γλυκαιμικής ρύθμισης. Και βέβαια όπως είναι γνωστό, αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση, σύμφωνα με μεγάλες επιστημονικές εταιρίες, σημαίνει σάκχαρο νηστείας μέχρι 126mg% και μεταγευματικό σάκχαρο μέχρι 140mg% (κατά άλλους μέχρι 180mg%) ενώ η γλυκοζ/νη Hb πρέπει να είναι μέχρι 7%.
Για την επίτευξη των στόχων της πρωτογενούς πρόληψης της στεφανιαίας νόσου, σημαντική είναι η συμβολή της υγεινοδιαιτητικής αγωγής (διαιτολόγιο με μειωμένη πρόσληψη κορεσμένων λιπών, σε αναλογία μικρότερη του 10%των θερμίδων, αποφυγή των ευαποροφητών υδατανθράκων και λήψη συμπλόκων υδατανθράκων σε αναλογία 50-55% των θερμίδων, καθώς και φυτικών ινών, λήψη οινοπνεύματος σε ποσότητα 20-25gr/ημέρα, κατά προτίμηση κόκκινου οίνου) και η εφαρμογή του προγράμματος καθημερινής ελαφριάς σωματικής άσκησης, π.χ γρήγορο βάδισμα, μικρής έως μέτριας χρονικής διάρκειας (μισής ώρας περίπου), όπως επίσης και η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση, η ορθή αντιυπερτασική αγωγή και η κατάλληλη υπολιπιδαιμική αγωγή.
Μεγάλης σημασίας πάντως, φαίνεται να είναι ο ρόλος της γλυκαιμικής ρύθμισης στη δευτερογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου.
Σημαντικός είναι και ο ρόλος των επαγγειωτικών παρεμβάσεων στα πλαίσια της δευτερογενούς παρέμβασης στη στεφανιαία νόσο στον σακχαρώδη διαβήτη. Φαίνεται ότι η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass) σαφώς έχει ευνοϊκότερη προοπτική στα στεφανιαία συμβάματα έναντι της αγγειοπλαστικής. Τελευταία δεδομένα δείχνουν ότι ο προστατευτικός ρόλος του bypass είναι εμφανής σε άτομα που υπέστησαν έμφραγμα Q ή λάμβαναν αντιδιαβητικά δισκία.
Αναμφισβήτητη, τέλος, είναι η ωφέλιμη προληπτική δράση της ασπιρίνης τόσο πρωτογενώς, όσο και δευτερογενώς. Για τον λόγο αυτόν η ADA (Αμερικάνικη Διαβητολογική Εταιρεία) από διετίας συνιστά για όλα τα διαβητικά άτομα, ηλικίας>40 ετών με ένα τουλάχιστον παράγοντα κινδύνου, λήψη μικρής δόσης ασπιρίνης στα πλαίσια της πρόληψης της στεφανιαίας νόσου.
Συμπερασματικά, η στρατηγική αντιμετώπισης της στεφανιαίας νόσου στον σακχαρώδη διαβήτη είναι πολυεπίπεδη και πολυπαραγοντική. Δεν εξαντλείται μόνο στην άριστη γλυκαιμική ρύθμιση, αλλά περιλαμβάνει οδηγίες, συμβουλές και εκπαίδευση του διαβητικού ασθενούς, όπως επίσης και ορθά επιλεγμένη φαρμακευτική – και όχι μόνο- αντιμετώπιση των διαφόρων παραγόντων κινδύνου και των πιθανών επιπλοκών που προκαλούνται από τη στεφανιαία νόσο.
Πηγή: iatronet.gr
Όλοι όσοι ανήκουν στις κατηγορίες αυτές πρέπει να υποβληθούν σε τεστ κόπωσης. Εάν το τεστ κόπωσης είναι παθολογικό τότε ο καρδιολόγος θα προσδιορίσει την παραπέρα διαγνωστική και θεραπευτική πορεία. Εάν είναι φυσιολογικό, θα επαναληφθεί μετά 3 – 5 χρόνια.
ΠΡΩΤΟΓΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΕΙΣ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ
Οι στόχοι πρόληψης αφορούν τους κύριους παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι, ως γνωστόν, είναι: η υπερχοληστερολαιμία, η υπέρταση και το κάπνισμα. Συγκεκριμένα, όσον αφορά την υπέρ- ή δυσλιπιδαιμία, οι στόχοι είναι επίτευξη τιμών LDL100mg%, HDL>45mg%, και τριγλυκεριδίων <150mg%.
H διαβητική δυσλιπιδαιμία χαρακτηρίζεται ως γνωστόν, ποσοτικά κυρίως από υπετριγλυκεριδαιμία και μειωμένα επίπεδα HDL και ποιοτικά κυρίως από μικρές πυκνές LDL και αυξημένη μεταγευματική λιπαιμία. Μεγάλοι οργανισμοί και πολλές νεώτερες έρευνες έχουν χαρακτηρίσει την LDL σαν την κύρια αθηρογόνα λιποπρωτείνη και τη μείωσή της σαν κύριο στόχο της πρωτογενούς υπολιπιδαιμικής αγωγής. Οι πρόσφατες κατευθύνσεις της Αμερικάνικης Διαβητολογικής Εταιρείας προσδιορίζουν αυστηρούς στόχους στην LDL (<100mg%) στα πλαίσια της πρωτογενούς πρόληψης της στεφανιαίας νόσου, ενώ συνιστούν ετησίως εξέταση όλων των λιπιδαιμικών μορίων.
Αναφορικά με την υπέρταση, οι κατευθυντήριες συστάσεις μεγάλων οργανισμών (6η Ανακοίνωση Εθνικής Επιτροπής των ΗΠΑ για την υπέρταση και του ΠΟΥ το 1999), προτείνουν ως επιθυμητό στόχο τα επίπεδα των 130mmHg για τη συστολική και 80 mmHg για τη διαστολική πίεση. Η ανάλυση, εξάλλου, των δεδομένων της ΗΟΤ Study έδειξε, ότι η μόνη υποκατηγορία ασθενών που παρουσίασαν μείωση (κατά 50%) των καρδιαγγειακών συμβαμάτων, όταν η διαστολική πίεση μειώθηκε στα 80 mmHg, ήταν οι διαβητικοί. Έτσι, καθίσταται ευνόητη η επιβολή αυστηρών οδηγιών σχετικά με τους στόχους της αντιυπερτασικής αγωγής.
Εξαιρετικής σημασίας για την πρωτογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου είναι η διακοπή του καπνίσματος. Από δεδομένα μελετών, προκύπτει ότι, εάν για την πρόληψη ενός θανάτου από στεφανιαία νόσο διαβητικού ασθενούς χρειάζεται αντιυπερτασική αγωγή 3.345 ατόμων για ένα έτος ή υπολιπιδαιμική αγωγή 2.500 ατόμων για ένα έτος, απαιτείται διακοπή καπνίσματος μόνο 1.328 ατόμων για ένα έτος, προκειμένου να επιτευχθούν τα ίδια αποτελέσματα.
Μεγάλη, εξάλλου, είναι η επιστημονική συζήτηση που γίνεται σχετικά με τους γλυκαιμικούς στόχους για την πρόληψη της στεφανιαίας νόσου και, γενικότερα της μακροαγγειοπάθειας. Φαίνεται ότι η μείωση του σακχάρου (γλυκαιμική ρύθμιση) δεν σημαίνει αυτόματα και πάντα μείωση του κινδύνου εμφάνισης Σ.Ν. Παρόλα αυτά η όσο το δυνατόν καλύτερη γλυκαιμική ρύθμιση πρέπει να είναι ο στόχος της πρωτογενούς πρόληψης. Στο πρόσφατο Ευρωπαϊκό Διαβητολογικό Συνέδριο που έγινε στη Ρώμη ανακοινώθηκαν δεδομένα από μεγάλη αγγλική μελέτη σύμφωνα με τα οποία η αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση στα πρώτα χρόνια εμφάνισης του διαβήτη έχει σαν αποτέλεσμα σημαντική μείωση των θανατηφόρων επεισοδίων και των καρδιαγγειακών συμβαμάτων ακόμα και χρόνια αρκετά μετά το πέρας της αυστηρής γλυκαιμικής ρύθμισης. Και βέβαια όπως είναι γνωστό, αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση, σύμφωνα με μεγάλες επιστημονικές εταιρίες, σημαίνει σάκχαρο νηστείας μέχρι 126mg% και μεταγευματικό σάκχαρο μέχρι 140mg% (κατά άλλους μέχρι 180mg%) ενώ η γλυκοζ/νη Hb πρέπει να είναι μέχρι 7%.
Για την επίτευξη των στόχων της πρωτογενούς πρόληψης της στεφανιαίας νόσου, σημαντική είναι η συμβολή της υγεινοδιαιτητικής αγωγής (διαιτολόγιο με μειωμένη πρόσληψη κορεσμένων λιπών, σε αναλογία μικρότερη του 10%των θερμίδων, αποφυγή των ευαποροφητών υδατανθράκων και λήψη συμπλόκων υδατανθράκων σε αναλογία 50-55% των θερμίδων, καθώς και φυτικών ινών, λήψη οινοπνεύματος σε ποσότητα 20-25gr/ημέρα, κατά προτίμηση κόκκινου οίνου) και η εφαρμογή του προγράμματος καθημερινής ελαφριάς σωματικής άσκησης, π.χ γρήγορο βάδισμα, μικρής έως μέτριας χρονικής διάρκειας (μισής ώρας περίπου), όπως επίσης και η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση, η ορθή αντιυπερτασική αγωγή και η κατάλληλη υπολιπιδαιμική αγωγή.
Μεγάλης σημασίας πάντως, φαίνεται να είναι ο ρόλος της γλυκαιμικής ρύθμισης στη δευτερογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου.
Σημαντικός είναι και ο ρόλος των επαγγειωτικών παρεμβάσεων στα πλαίσια της δευτερογενούς παρέμβασης στη στεφανιαία νόσο στον σακχαρώδη διαβήτη. Φαίνεται ότι η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass) σαφώς έχει ευνοϊκότερη προοπτική στα στεφανιαία συμβάματα έναντι της αγγειοπλαστικής. Τελευταία δεδομένα δείχνουν ότι ο προστατευτικός ρόλος του bypass είναι εμφανής σε άτομα που υπέστησαν έμφραγμα Q ή λάμβαναν αντιδιαβητικά δισκία.
Αναμφισβήτητη, τέλος, είναι η ωφέλιμη προληπτική δράση της ασπιρίνης τόσο πρωτογενώς, όσο και δευτερογενώς. Για τον λόγο αυτόν η ADA (Αμερικάνικη Διαβητολογική Εταιρεία) από διετίας συνιστά για όλα τα διαβητικά άτομα, ηλικίας>40 ετών με ένα τουλάχιστον παράγοντα κινδύνου, λήψη μικρής δόσης ασπιρίνης στα πλαίσια της πρόληψης της στεφανιαίας νόσου.
Συμπερασματικά, η στρατηγική αντιμετώπισης της στεφανιαίας νόσου στον σακχαρώδη διαβήτη είναι πολυεπίπεδη και πολυπαραγοντική. Δεν εξαντλείται μόνο στην άριστη γλυκαιμική ρύθμιση, αλλά περιλαμβάνει οδηγίες, συμβουλές και εκπαίδευση του διαβητικού ασθενούς, όπως επίσης και ορθά επιλεγμένη φαρμακευτική – και όχι μόνο- αντιμετώπιση των διαφόρων παραγόντων κινδύνου και των πιθανών επιπλοκών που προκαλούνται από τη στεφανιαία νόσο.
Πηγή: iatronet.gr
