Όταν η ενδοκρινολόγος Mary Elizabeth Patti εξετάζει έναν ασθενή με διαβήτη τύπου 2 που θα μπορούσε να ωφεληθεί από την απώλεια βάρους, βλέπει κάτι περισσότερο από τον δείκτη μάζας σώματος και τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα. Αναγνωρίζει επίσης τις προκλήσεις της κοινωνικής ευαλωτότητας, κατανοώντας πώς το χαμηλό εισόδημα, η επισιτιστική ανασφάλεια και η περιορισμένη πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη μπορεί να έχουν σημασία στην επιλογή θεραπείας. Άλλωστε, αυτοί οι παράγοντες συνδέονται στενά με την ανάπτυξη διαβήτη τύπου 2 και παχυσαρκίας εξαρχής.
Για περισσότερα από δώδεκα χρόνια, η Patti είναι επικεφαλής μακροχρόνιων τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών που διεξήχθησαν σε τέσσερις πόλεις των ΗΠΑ και συνέκριναν τη βαριατρική χειρουργική με τη φαρμακευτική αγωγή και τη διαχείριση του τρόπου ζωής για τον διαβήτη τύπου 2. Το 2024, μία από αυτές τις δοκιμές κατέδειξε την ανωτερότητα της βαριατρικής χειρουργικής για τους ασθενείς, η οποία μετρήθηκε με βάση τα χαμηλότερα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα, την υψηλότερη απώλεια βάρους (28% έναντι 10%), τη λιγότερη χρήση φαρμάκων για τον διαβήτη, την ύφεση του διαβήτη μέχρι του σημείου να μην χρειάζεται πλέον η ένεση ινσουλίνης και τους μειωμένους παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακές παθήσεις.
Σε μια νέα δευτερογενή ανάλυση της μεγαλύτερης δοκιμής που δημοσιεύθηκε τον Ιανουάριο στο Annals of Internal Medicine, η Patti και οι συνεργάτες της ρώτησαν πώς διαφορετικοί κοινωνικοί καθοριστικοί παράγοντες της υγείας επηρέασαν τα αποτελέσματα μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση σε σύγκριση με την ιατρική θεραπεία για άτομα με διαβήτη τύπου 2 και παχυσαρκία.
Η βαριατρική χειρουργική ήταν καλύτερη από την ιατρική θεραπεία σε όλα τα κοινωνικά υπόβαθρα, διαπίστωσαν, και όχι μόνο σε περιοχές με υψηλότερη στέρηση. Η βοηθητική μελέτη ήταν μικρότερη και ορισμένοι από τους συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε προηγούμενα στάδια πέρασαν από την ιατρική στη χειρουργική θεραπεία και το αντίστροφο. Οι συγγραφείς αναγνώρισαν και έλαβαν υπόψη αυτούς τους περιορισμούς, μαζί με την ταχεία ανάπτυξη πιο ισχυρών φαρμάκων για την παχυσαρκία που δεν καταγράφηκαν πλήρως στη μελέτη.
Παρόλα αυτά, «η βαριατρική χειρουργική παραμένει μια υποαξιοποιημένη προσέγγιση. Ακόμα και σε σύγκριση με αυτά τα πραγματικά υπέροχα φάρμακα στα οποία έχουμε πλέον πρόσβαση, είναι ακόμα καλύτερη», δήλωσε στο STAT η Patti, διευθύντρια της κλινικής υπογλυκαιμίας στο Joslin Diabetes Center στη Βοστώνη. «Δεν είμαι χειρουργός, αλλά νομίζω ότι πρέπει να έχουμε κατά νου ότι η χειρουργική επέμβαση προσφέρει μια προσέγγιση που μπορεί να αποτελέσει μια διαρκή θεραπεία για τον διαβήτη τύπου 2 και την παχυσαρκία».
Στην εποχή των φαρμάκων GLP-1, η ζήτηση για βαριατρική χειρουργική μειώνεται κατακόρυφα
Στην αρχή της συνολικής μελέτης, που πραγματοποιήθηκε στη Βοστώνη, το Κλίβελαντ, το Πίτσμπουργκ και το Σιάτλ, 355 συμμετέχοντες ανατέθηκαν τυχαία για να υποβληθούν σε ιατρική θεραπεία ή σε μία από τις τρεις χειρουργικές προσεγγίσεις: γαστρική παράκαμψη, λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή (ή γαστρικό μανίκι) ή ρυθμιζόμενη γαστρική περίδεση. Οι ιατρικές παρεμβάσεις και οι παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής, με βάση το γνωστό Πρόγραμμα Πρόληψης του Διαβήτη, περιελάμβαναν εξατομικευμένη διατροφική συμβουλευτική και οδηγίες για την άσκηση και τον τρόπο παρακολούθησης της γλυκόζης. Με την πάροδο του χρόνου, λιγότεροι άνθρωποι επέλεξαν τη χειρουργική επέμβαση με δακτύλιο, η οποία έχει πλέον χάσει την εύνοια, και νεότερα φάρμακα για την παχυσαρκία ήταν όλο και πιο διαθέσιμα στα μεταγενέστερα στάδια των δοκιμών.
Μερικοί άνθρωποι από την ομάδα φαρμάκων επέλεξαν αργότερα χειρουργική επέμβαση, και μερικοί άνθρωποι που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση άρχισαν να λαμβάνουν φάρμακα για την παχυσαρκία. Μέχρι το 12ο έτος, περισσότερο από το ένα τρίτο των συμμετεχόντων στις ομάδες φαρμακευτικής θεραπείας και περισσότερο από το ένα τέταρτο στις χειρουργικές ομάδες λάμβαναν θεραπεία με βάση τις ινκρετίνες, την κατηγορία φαρμάκων που περιλαμβάνει παλαιότερα όπως η λιραγλουτίδη (πωλείται ως Saxenda) καθώς και νεότερα GLP-1 όπως η τιρζεπατίδη (πωλείται ως Mounjaro).
Η μικρότερη μελέτη ανέλυσε δεδομένα από 258 ενήλικες με διαβήτη τύπου 2 που ξεκίνησαν τη μεγαλύτερη δοκιμή έχοντας είτε υποβληθεί σε βαριατρική χειρουργική επέμβαση είτε λάβει ιατρική και θεραπεία τρόπου ζωής. Είχαν ταξινομηθεί με βάση τους ταχυδρομικούς τους κώδικες για να προσδιοριστεί ο Δείκτη Στέρησης Περιοχής για τον τόπο κατοικίας τους. Το βάρος τους και τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης A1c, τα οποία μετρούν τη γλυκόζη στο αίμα, παρακολουθήθηκαν για επτά έως 12 χρόνια.
Ενώ υπήρχε μια τάση προς καλύτερα αποτελέσματα από τη χειρουργική επέμβαση για άτομα που ζουν σε περιοχή υψηλής στέρησης, δεν ήταν στατιστικά σημαντική, είπε η Patti.
Η πλοήγηση μόνο στη φροντίδα του διαβήτη είναι δύσκολη, είπε, ιδιαίτερα όταν συνδυάζεται με κοινωνικοοικονομικές προκλήσεις. Οι ασθενείς καλούνται να τροποποιήσουν τη διατροφή τους, ίσως με τρόπους που επιβαρύνουν τον οικογενειακό προϋπολογισμό για φαγητό. Η άσκηση είναι σημαντική, αλλά όχι πάντα εφικτή για άτομα που εργάζονται σε δύο δουλειές για να τα βγάλουν πέρα. Υπάρχει επίσης το ιατρικό περιβάλλον, όπου είναι δύσκολο ακόμη και για τους ασφαλισμένους να διατηρήσουν την πρόσβαση σε φάρμακα και να τα λαμβάνουν με συνέπεια.
Εν μέσω του ενθουσιασμού για όλα όσα αφορούν το GLP-1, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να μην είναι η πρώτη επιλογή για αυτούς τους ασθενείς, ανεξάρτητα από τις κοινωνικοοικονομικές τους συνθήκες. Καμία από τις δύο προσεγγίσεις δεν είναι εύκολη. Μία διαχωριστική γραμμή: Αν κάποιος ελπίζει να χάσει 45 κιλά, αυτό είναι πιο πιθανό με χειρουργική επέμβαση παρά με φάρμακα.
«Υπάρχουν τόσες πολλές περισσότερες επιλογές τώρα για τους ανθρώπους, κάτι που είναι υπέροχο. Και οι άνθρωποι μπορεί να καταλήξουν να χρειάζονται περισσότερες από μία μεθόδους», δήλωσε σε μια συνέντευξη η Melanie Jay, καθηγήτρια ιατρικής και υγείας του πληθυσμού στο Πανεπιστήμιο της Νέας Υόρκης, η οποία είναι επίσης διευθύντρια του Ολοκληρωμένου Προγράμματος Έρευνας για την Παχυσαρκία του NYU Langone. Δεν συμμετείχε στη μελέτη. «Η παχυσαρκία είναι μια ασθένεια που συχνά πρέπει να αντιμετωπίζεται δια βίου. Δεν έχουμε ακόμα θεραπεία, σωστά;»
Η βιολογία πίσω από την επιτυχία της χειρουργικής επέμβασης ή της ιατρικής θεραπείας είναι αξιοσημείωτα παρόμοια, κάτι που μπορεί να χαθεί στη βιασύνη για την ανάπτυξη χαπιών που θα αντικαταστήσουν τα ενέσιμα φάρμακα.
Η χειρουργική επέμβαση μειώνει επίσης την όρεξη, αλλάζοντας τον τρόπο με τον οποίο τα θρεπτικά συστατικά αλληλεπιδρούν με το έντερο και με αποτέλεσμα την αυξημένη έκκριση –το μαντέψατε– ορμονών GLP-1 μετά από ένα γεύμα. Αυτές οι ορμόνες σε συνδυασμό με την απώλεια βάρους βελτιώνουν τον έλεγχο του διαβήτη.
«Δεν σταματάτε τα φάρμακα λόγω παρενεργειών ή επειδή η ασφαλιστική σας εταιρεία δεν τα πληρώνει πλέον», είπε η Patti. «Έτσι, είναι ένας βιώσιμος τρόπος για να ενεργοποιήσετε τους ίδιους εντερικούς μηχανισμούς που διασταυρώνονται με τον εγκέφαλο για να αλλάξουν την όρεξη και τον μεταβολισμό».
Ο Τζέισον Σάμιουελς, καθηγητής χειρουργικής στο Vanderbilt, υποστηρίζει ότι όλες οι θεραπείες για την παχυσαρκία παραμένουν υποχρησιμοποιούμενες. Η βαριατρική χειρουργική, παρά το ιστορικό της για ασφάλεια, αποτελεσματικότητα και μακροπρόθεσμη ανθεκτικότητα, φτάνει σε ένα πολύ μικρό ποσοστό ασθενών που πληρούν τις προϋποθέσεις, είπε, και τα φάρμακα δεν βοηθούν όλους τους ανθρώπους που θα μπορούσαν να ωφεληθούν. Δεν συμμετείχε στη μελέτη, την οποία χαρακτήρισε σημαντική αξιολόγηση, ακόμη και αν ξεπεραστεί από νεότερα φάρμακα.
«Κοιτάζοντας μπροστά, οι παράγοντες που βασίζονται σε ινκρετίνες επόμενης γενιάς μπορεί να μειώσουν το χάσμα για ορισμένους ασθενείς, αλλά η ανθεκτικότητα, η ανεκτικότητα, η προσήλωση και – κρίσιμα – η οικονομική προσιτότητα και η πρόσβαση θα καθορίσουν πόσο στενά μπορούν τα φάρμακα να ταιριάξουν με τα χειρουργικά αποτελέσματα σε διαφορετικούς πληθυσμούς», είπε μέσω email σχετικά με τα φάρμακα για την παχυσαρκία. «Τελικά, χρειαζόμαστε μεγάλες, μακροπρόθεσμες, καλά σχεδιασμένες μελέτες για να διευκρινίσουμε την καλύτερη στρατηγική για έναν δεδομένο ασθενή».
