Η μετφορμίνη είναι το πιο συνταγογραφούμενο φάρμακο για τον διαβήτη στον κόσμο. Για μια γενιά, οι περισσότεροι Αμερικανοί με πρόσφατα διαγνωσμένο διαβήτη τύπου 2 συνταγογραφούνταν με μετφορμίνη ως το πρώτο τους φάρμακο.
Αλλά τώρα η βασιλεία της μετφορμίνης ως η παγκοσμίως αναγνωρισμένη θεραπεία «πρώτης γραμμής» για τον διαβήτη τύπου 2 έφτασε στο τέλος της. Η ενημερωμένη καθοδήγηση από την Αμερικανική Ένωση Διαβήτη (ADA), που κυκλοφόρησε στις 12 Δεκεμβρίου 2022, έχει ελαχιστοποιήσει σημαντικά τη σημασία του δημοφιλούς φαρμάκου. Η επιτροπή εμπειρογνωμόνων της ADA αφαίρεσε τη μετφορμίνη από τις βασικές συστάσεις και τώρα κατατάσσει το φάρμακο ως κατώτερο από άλλες επιλογές για τον έλεγχο του σακχάρου στο αίμα, την απώλεια βάρους και τη μακροχρόνια προστασία της καρδιάς και των νεφρών.
Ως αποτέλεσμα, η ADA έχει ουσιαστικά εγκαταλείψει την ιδέα μιας καθολικής «θεραπείας πρώτης γραμμής». Ο οργανισμός αφαίρεσε πολλές σημαντικές αναφορές και ενθαρρύνει τους κλινικούς ιατρούς να εξετάζουν πολλά διαφορετικά φάρμακα για νέους ασθενείς.
«Οι τρέχουσες θεραπείες δεν είναι πια απολύτως ενιαίες», δήλωσε ο Robert Gabbay, MD, PhD, επικεφαλής επιστήμης και ιατρικός υπεύθυνος για την ADA. Είπε στο Diabetes Daily ότι οι νέες συστάσεις είναι «σχετικά με την προσαρμογή της θεραπείας με βάση τις ανάγκες του ασθενούς».
Το πιθανό αποτέλεσμα; Σε περισσότερους ασθενείς θα συνταγογραφούνται νεότερα φάρμακα — αναστολείς SGLT-2 και αγωνιστές των υποδοχέων GLP-1 και GIP/GLP-1 — που είναι και πιο αποτελεσματικά και πολύ πιο ακριβά.
Μια Νέα Πρόοδος
Η τυπική εξέλιξη της θεραπείας των προηγούμενων ετών – συνταγογράφηση μετφορμίνης, παρακολούθηση των αποτελεσμάτων και μόνο αργότερα συνταγογράφηση πρόσθετων φαρμάκων – έχει ανατραπεί για μια προσέγγιση που είναι πιο περίπλοκη και δυνητικά πιο επιθετική. Τώρα, οι γιατροί ενθαρρύνονται να εξετάσουν όλα τα φάρμακα για τον διαβήτη από την αρχή. Προηγουμένως, η άμεση χρήση φαρμάκων πιο ισχυρών από τη μετφορμίνη είχε περιοριστεί σε νέους ασθενείς με «ειδικές συνθήκες».
«Πρόκειται περισσότερο για την εξύψωση της σημασίας των καρδιονεφρικών προστατευτικών φαρμάκων και όχι απαραίτητα την αναμονή για την έναρξη μετφορμίνης και μετά τη μετάβαση στα καρδιονεφρικά προστατευτικά φάρμακα», λέει ο Δρ Gabbay.
Η αλλαγή αποκαλύφθηκε στη νεότερη έκδοση των προτύπων περίθαλψης του διαβήτη της ADA, του οδηγού που καθορίζει πρότυπα θεραπείας του διαβήτη για παρόχους υγειονομικής περίθαλψης στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η φετινή ενημέρωση διέγραψε εξέχουσες αναφορές στην ιδέα μιας θεραπείας «πρώτης γραμμής» ή «αρχικής» θεραπείας και αφαίρεσε τη μετφορμίνη από τη θέση της στην κορυφή του διαγράμματος.
Ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) φαίνεται να κινείται σε παρόμοια κατεύθυνση. Στις 13 Ιανουαρίου, ο οργανισμός ανακοίνωσε μια ενημέρωση για τον Rybelsus, έναν από του στόματος αγωνιστή των υποδοχέων GLP-1, επιτρέποντάς του να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία πρώτης γραμμής για τον διαβήτη τύπου 2. Προηγουμένως, το φάρμακο δεν είχε επίσημα ενδείκνυται για αρχική θεραπεία.
Νέα φάρμακα δίνουν στους γιατρούς νέους στόχους θεραπείας
Η νέα σύσταση της ADA μπορεί να θεωρηθεί ως μια σημαντική έγκριση για τα αστέρια της νεότερης γενιάς φαρμάκων για τον διαβήτη: αναστολείς SGLT-2 και αγωνιστές υποδοχέα GLP-1 και GIP/GLP-1. Αυτές οι επιλογές καταπολεμούν αποτελεσματικά την υπεργλυκαιμία, αλλά προσθέτουν άλλα σημαντικά οφέλη που η μετφορμίνη δεν μπορεί να ισχυριστεί: ενισχυμένη απώλεια βάρους και πιο ισχυρή προστασία από καρδιαγγειακές και νεφρικές παθήσεις.
Τα πιο πρόσφατα Πρότυπα Φροντίδας τοποθετούν αυτούς τους νέους στόχους θεραπείας στην πρώτη γραμμή, συνιστώντας στους ασθενείς με πρόσθετες μεταβολικές παθήσεις, όπως παχυσαρκία ή υψηλό κίνδυνο καρδιακής νόσου, να προσφέρονται φάρμακα για τον διαβήτη που αντιμετωπίζουν αυτές τις καταστάσεις.
Ο Jeffrey Mechanick, MD, ενδοκρινολόγος στο νοσοκομείο Mount Sinai της Νέας Υόρκης, είναι υποστηρικτής της αλλαγής. Ο Δρ. Mechanick δεν ασχολήθηκε με το νέο έγγραφο ADA, αλλά βοήθησε τις κατευθυντήριες γραμμές συγγραφέων για την Αμερικανική Ακαδημία Κλινικής Ενδοκρινολογίας. Δήλωσε ότι «χρειαζόμασταν μια αλλαγή».
Ο Mechanick εξήγησε ότι οι ειδικοί του διαβήτη έχουν απομακρυνθεί από την προηγούμενη εστίασή τους στην υπεργλυκαιμία προς πιο «περιεκτικές» προσεγγίσεις. Η αλλαγή εμπνεύστηκε σε μεγάλο βαθμό από τα αποτελέσματα μεγάλων κλινικών δοκιμών, ξεκινώντας με τη δοκιμή ACCORD του 2008, η οποία έδειξε απροσδόκητα ότι η επιθετική μείωση των επιπέδων γλυκόζης με φάρμακα όπως η ινσουλίνη και οι σουλφονυλουρίες θα μπορούσε να προκαλέσει βλάβη. Στη συνέχεια, μια σειρά από νεφρικές και καρδιαγγειακές δοκιμές έκβασης διαπίστωσαν ότι η νέα γενιά φαρμάκων για τον διαβήτη προστάτευε τα νεφρά, την καρδιά και τα αιμοφόρα αγγεία, μειώνοντας τις επιπλοκές και σώζοντας ακόμη και ζωές.
«Ο συνηθισμένος γιατρός, όταν έρχεται αντιμέτωπος με έναν ασθενή, δεν θα πρέπει απλώς να συνεχίσει να προσθέτει φάρμακο και να αυξάνει τη δόση για να θεραπεύσει έναν συγκεκριμένο αριθμητικό στόχο όπως το A1C ή το σάκχαρο νηστείας», λέει ο Mechanick.
«Είναι καλό που είναι στις κατευθυντήριες γραμμές. Βοηθά τους επαγγελματίες υγείας να γνωρίζουν ότι ίσως τα νεότερα φάρμακα να ήταν καλύτερος τρόπος διαχείρισης ενός ασθενούς».
Ανακατάταξη της μετφορμίνης
Τα νέα Πρότυπα Φροντίδας περιλαμβάνουν ένα διάγραμμα ροής που προσφέρει τον καλύτερο τρόπο για να κατανοήσετε ποιος πρέπει να λάβει πιο ισχυρά φάρμακα από τη μετφορμίνη:
Για ασθενείς που πρέπει να χάσουν σωματικό βάρος – σύμφωνα με πληροφορίες 80 έως 90 τοις εκατό των ατόμων με διαβήτη τύπου 2 – η ADA κατατάσσει τα φάρμακα με βάση την αποτελεσματικότητα, με τη σεμαγλουτίδη (αγωνιστής του υποδοχέα GLP-1) και την τιρζεπατίδη (αγωνιστής του υποδοχέα GIP/GLP-1) να προσφέρουν τη μεγαλύτερη απώλεια βάρους. Αυτά τα δύο φάρμακα προκαλούν επίπεδα απώλειας βάρους που δεν έχουν προηγούμενο στην ιατρική της παχυσαρκίας.
Η ADA συνιστά πλέον σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου και όσοι έχουν ήδη αναπτύξει την πάθηση, να λαμβάνουν είτε έναν αναστολέα SGLT2 είτε έναν αγωνιστή του υποδοχέα GLP-1.
Τα πρότυπα προτείνουν επίσης ότι οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή χρόνια νεφρική νόσο πρέπει να λαμβάνουν έναν αναστολέα SGLT2.
Η πολύ σημαντική πλειονότητα των ατόμων με διαβήτη τύπου 2 εμπίπτει σε μία ή περισσότερες από τις παραπάνω κατηγορίες. Ενώ η μετφορμίνη εξακολουθεί να είναι μια ισχυρή θεραπεία – βαθμολογείται ως «υψηλής» αποτελεσματικότητας για τη μείωση της γλυκόζης – είναι τώρα μόνο μία από τις πολλές προτιμώμενες επιλογές για τη θεραπεία της υπεργλυκαιμίας.
Ο Mechanick είπε στο Diabetes Daily ότι οι κλινικοί γιατροί «θα έπρεπε να σκέφτονται τα GLP-1 και SGLT2 πολύ, πολύ νωρίτερα. Θα πρέπει πρώτα να σκεφτούν να συνταγογραφήσουν αυτά τα φάρμακα… εάν τα δέχεται το ασφαλιστικό ταμείο».
Το κόστος
Μέχρι τη στιγμή που γράφεται αυτό το άρθρο, η εμπαγλιφλοζίνη (Jardiance), ένας αναστολέας SGLT2, κοστίζει σχεδόν 600 $ το μήνα από το ράφι. Το Semaglutide (Ozempic), ένας αγωνιστής των υποδοχέων GLP-1, κοστίζει πάνω από $900. Το Tirzepatide (Mounjaro), ο αγωνιστής των υποδοχέων GIP/GLP-1 που η Diabetes Daily αποκάλεσε «το καλύτερο φάρμακο για τον διαβήτη τύπου 2 ποτέ», κοστίζει περίπου 1.000 δολάρια. Θα περάσουν πολλά χρόνια μέχρι να αναπτυχθούν και να εγκριθούν τα γενόσημα.
Λίγα μέλη της κοινότητας του διαβήτη μπορούν να αντέξουν οικονομικά να πληρώσουν τέτοιες τιμές από την τσέπη τους και τα ταμεία μπορεί να είναι απρόθυμα να καλύψουν τέτοια ακριβά φάρμακα για νέους ασθενείς χωρίς ειδικές συνθήκες.
Ο Mechanick εξήγησε ότι «υπήρχε απίστευτη απροθυμία να ανυψωθούν τα GLP-1 και τα SGLT2, επειδή πραγματικά δεν είναι προσβάσιμα σε όλους». Η έγκριση της παλαιότερης χρήσης αυτών των νεότερων φαρμάκων «είναι συνεπής με τη σύγχρονη κατανόησή μας για τον διαβήτη και την πρόληψη χρόνιων ασθενειών, αλλά υπάρχουν πρακτικά ζητήματα κατά νου. Απλώς δεν είναι ρεαλιστικό γιατί οι ασθενείς δεν μπορούν να το αντέξουν οικονομικά».
Ο Gabbay επέμεινε ότι η ADA «ανησυχεί πολύ για την πρόσβαση στη θεραπεία και τις ανισότητες υγείας που υπάρχουν στην κοινότητα του διαβήτη». Τόνισε το πρόγραμμα υπεράσπισης του Health Equity Now της ADA ως έναν τρόπο με τον οποίο ο οργανισμός καταπολεμά τις ανισότητες του διαβήτη.
«Η μετφορμίνη εξακολουθεί να παίζει σημαντικό ρόλο για πολλούς ασθενείς», λέει ο Gabbay, και ακόμη κι αν η μετφορμίνη δεν προσφέρει τα ολοκληρωμένα οφέλη των πιο πρόσφατων φαρμάκων, παραμένει ασφαλής και οικονομικά προσιτή. Η θεραπεία του διαβήτη δεν θα αλλάξει από τη μια μέρα στην άλλη. Ο Mechanick σημείωσε ότι «ακριβώς επειδή κάτι είναι σε μια οδηγία, δεν επιβάλλει να γίνει».
Τελικά, οι ασφαλιστές μπορεί να πειστούν ότι οι αναστολείς SGLT2 και οι αγωνιστές των υποδοχέων GLP-1 και GIP/GLP-1 αποπληρώνουν το κόστος μειώνοντας την πιθανότητα επιπλοκών όπως η καρδιακή και η νεφρική νόσος. Εν τω μεταξύ, ωστόσο, είναι εύκολο να οραματιστούμε ένα εγγύς μέλλον στο οποίο η μετφορμίνη θα γίνει η de facto θεραπεία πρώτης γραμμής των λιγότερο ευνοημένων. Μια πρόσφατη μελέτη στο The Lancet διαπίστωσε ότι υπάρχουν ήδη έντονες φυλετικές/εθνικές και κοινωνικοοικονομικές διαφορές στη χρήση νεότερων φαρμάκων για τον διαβήτη, ιδιαίτερα των αγωνιστών του υποδοχέα GLP-1. Δεν είναι σαφές εάν οι νέες συστάσεις της ADA θα βοηθήσουν να γεφυρωθούν αυτά τα κενά ή να διευρυνθούν.
Why Metformin Is No Longer the First Drug Option for Type 2 Diabetes – Diabetes Daily
